一、參保繳費

城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金由各縣（市、特區(qū)、區(qū)）政府負責籌集， 堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式， 鼓勵有條件的企業(yè)、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織及個人給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民政府補助資金和個人繳費標準按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實行動態(tài)調(diào)整，政府補助資金列入本級財政年度預算，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費不區(qū)分未成年人與成年人，實行統(tǒng)一的繳費標準，個人繳費由戶籍（常�。┧�在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（居委會）和稅務(wù)部門組織辦理參保繳費。終止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的，其終止前所繳納的費用經(jīng)辦機構(gòu)不予退還，參保人員不得重復參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、重度殘疾人等繳費資助對象，由各縣（市、特區(qū)、區(qū)）相關(guān) 部門提供相關(guān)信息，各級財政按照規(guī)定承擔其個人繳納的全部或部分費用，通過醫(yī)療救助或?qū)ｍ椯Y金給予補貼。

二、待遇保障

基本醫(yī)療保險包括普通門診、特殊門診、普通住院和重大疾病�；�本醫(yī)療保險和大病保險在一個參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額分別為 25 萬元。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行:

（一）門診報銷

1.   普通門診

在本市區(qū)域內(nèi)定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含二級及以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）發(fā)生的普通疾病門診醫(yī)藥費用納入醫(yī)保報銷范圍，年度最高報銷限額 400 元/人/年（家庭成員不共享）。具體限額規(guī)定和報銷標準（見附件 1）。

2.   特殊門診

參保人員患需要長期服用藥物治療的慢性病及重大疾病等特殊疾病，在公立定點醫(yī)療機構(gòu)（市內(nèi)定點精神病�？漆t(yī)院除外） 所發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用納入醫(yī)保報銷范圍。病種范圍、準入條件全市統(tǒng)一制定，具體報銷限額和報銷標準（見附件 2）。

特殊疾病患者需向由醫(yī)保部門授權(quán)的二級及以上公立醫(yī)療 機構(gòu)提出申請，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立專門部門、明確專人組織開展檢查評估，提出審核意見，經(jīng)醫(yī)保部門審批后獲得享受特殊門診待遇資格，并辦理特殊門診卡（見附件 11），兩年內(nèi)有效，有效期后應(yīng)重新申請或復審。

（二）普通住院報銷

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī) 療費用，由基金按比例報銷。

1.       市內(nèi)普通疾病住院

市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不實行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和備案 登記制度，按定點醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置起付線、報銷比例、年度累計最高限額（見附件 3）。

2.       市外異地就醫(yī)普通疾病住院實行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和備案登記制度，本市城鄉(xiāng)參保居民市外異地就醫(yī)須在入院前在縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，同一參�；颊咴� 1 個自然年度內(nèi)患同種疾病多次市外住院只需辦理一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。市外異地就醫(yī)直接結(jié)算的按照市外異地就醫(yī)普通疾病住院政策執(zhí)行（見附件 4）。未通過直接結(jié)算的，由參�；颊呦刃腥�額結(jié)算醫(yī)療費用，持住院發(fā)票及相關(guān)病歷資料回參保地按照參保地醫(yī)保目錄和市外異地就醫(yī)普通疾病住院政策 執(zhí)行。在市外長期異地居住、工作或?qū)W習等城鄉(xiāng)參保居民，在 1 個

（2）  特殊醫(yī)用材料報銷按《貴州省醫(yī)療服務(wù)價格》（黔價費〔2003〕127 號）文件和最新物價公報（最新物價規(guī)定）以及省醫(yī)療保障局等相關(guān)文件執(zhí)行。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對單個醫(yī)用特殊材料 50000 元以內(nèi)的納入報銷，國產(chǎn)材料按照定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例報銷（ 不設(shè)起付線）， 進口、合資材料單價為

1001—50000 元以下（含 50000 元）的，先扣除特殊醫(yī)用材料起付線后，剩余部分再按照定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補償比例報銷（見附件 7），對當次住院使用單個特殊醫(yī)用材料單價超過 50000 元的，超出 50000 元以上部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予報銷。省級定點醫(yī)療機構(gòu)和市外非省級定點公立醫(yī)療機構(gòu)對單個醫(yī)用特殊材料的補償報銷政策按省規(guī)定執(zhí)行。參保患者醫(yī)用特殊材料自付合規(guī)費用，等于醫(yī)用特殊材料價格減去按單價分段設(shè)置的起付線，起付線屬于自付部分，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷和大病保險賠付。

（3）  村衛(wèi)生室使用的藥品統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責進購，村衛(wèi)生室私自進購的藥品不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷。參保患者住院普通病房床位費最高按相關(guān)部門批準的普通（新建）3—4 人間的標準報銷補償。

（4）  精神病人住院按床日付費標準，單病種住院結(jié)算標準，日間手術(shù)管理由市醫(yī)療保障局單獨或會同相關(guān)部門另行制定。

（5）  康復項目按照原衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)發(fā)〔2010〕80 號） 和人社部《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范 圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23 號）文件規(guī)定執(zhí)行。

（6）  對住院期間接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助和按有關(guān)規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)減免費用的城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金以城鄉(xiāng)居民實際應(yīng)負擔部分為基數(shù)，按規(guī)定給予報銷。

（7）  推行分級診療制度。符合分級診療的參保患者應(yīng)在市域內(nèi)相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者分別計算起付線；上級醫(yī)療機構(gòu)將康復期、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的住院患者轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療的,下級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié) 算時免計起付線。

（三）大病保險

大病保險是指參保患者在一個自然年度內(nèi)單次或多次住院 的個人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用累計超過城鄉(xiāng)居民大病保險起 付線標準的，由定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)或承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)及時給予大病保險支付，具體支付標準根據(jù)國家和省有關(guān)政策規(guī)定并結(jié)合本市實際確定。大病保險起付線標準原則上按照全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入不高于 50%設(shè)置，今后可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況和大病保險運行情況適時調(diào)整。普通住 院、重大疾病門診及住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由基本醫(yī)保基金補償后，個人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線的，由大病保險按照超額累進法分段賠付，起付線、分段賠付標準、賠付比例和封頂線（見附件 8）。

（四）重大疾病報銷

省級規(guī)定的兒童先心病等 25 種重大疾�。ㄒ姼郊� 9），報銷補償不設(shè)起付線，在省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按照省級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的在市內(nèi)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院，不論醫(yī)院級別按合規(guī)費用的 80%

報銷；在市外公立醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的按合規(guī)醫(yī)療費用的 60% 報銷。我市規(guī)定的肝癌等 20 種重大疾病（見附件 10），報銷補償不設(shè)起付線，市內(nèi)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院，不論醫(yī)院級別按合規(guī)醫(yī)療費用的 80%報銷；在市外公立醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的按合規(guī)醫(yī)療費用的 60%報銷。

（五）就醫(yī)結(jié)算。按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、

上下聯(lián)動、小病在基層、大病到醫(yī)院”的原則，實行分級診療及市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、備案登記制度。參保人員因疾病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（包括已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的市外定點醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人承擔部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算;   屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付部分，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

三、支付范圍

（一）目錄實行類別管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險藥品目

錄》《基本醫(yī)療保險診療目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄》（簡稱“三目錄”），“三目錄”分為甲、乙兩類。甲類目 錄按政策予以支付，乙類目錄先行由參保人員個人自付 10%，剩余的 90%部分再由統(tǒng)籌基金按照普通住院政策規(guī)定支付。超出

“三目錄”范圍和標準的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。重大疾病特殊藥品的個人先行自付比例，按省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金報銷范圍。政策范圍內(nèi)的門診、

住院醫(yī)療費用、參保居民見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務(wù)而負傷住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費、符合國家和省政策規(guī)定的其他情形。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金不予報銷范圍。（具體標準見

附件 12）

四、定點管理

（一）建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法， 強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。按照屬地管理分級準入、分級管理和分級負責，實行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。經(jīng)評估合格納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理的醫(yī)療機 構(gòu)，醫(yī)保部門與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（二）建立健全醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和

風險分擔機制。市、縣兩級醫(yī)保行政部門按照分級管理原則依法

對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作，采取日常監(jiān)管、年度 考核、重點檢查、飛行檢查、異地交叉檢查等方式，建立常態(tài)化 的監(jiān)管機制。

（三）合理控制目錄外藥品和檢查。參保人員在定點醫(yī)療機

構(gòu)就醫(yī)的，定點醫(yī)療機構(gòu)不得擅自使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料和診療項目。在使用目錄外藥品和非醫(yī)保檢查項目時，應(yīng)征得參保人員或親屬（委托人）的同意并簽訂自費項目告知單。

五、基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行專戶存儲、�？顚Ｓ�，納入市級財政專戶，實行收支兩條線管理。嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預決算管理制度，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征繳、收入管理按省統(tǒng)一

規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金分為門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基 金，分列建賬、統(tǒng)籌管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立基金收支預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確�；�金安全。

（二）強化基金監(jiān)管。參保城鄉(xiāng)居民、醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)等個人和單位騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的, 由相關(guān)職能部門按照有關(guān)規(guī)定進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實行市級統(tǒng)籌。市級統(tǒng)籌基金包括

城鄉(xiāng)居民整合前的歷年累計結(jié)余的基金和利息、城鄉(xiāng)整合后年度籌資基金及利息等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前的新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金應(yīng)收未收的滾存欠費從整合前各縣（市、特區(qū)、區(qū)） 應(yīng)支費用中抵扣。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金出現(xiàn)的缺口，由整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金補足。

（四）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級風險儲備金制度。市級風險儲

備金按每年度籌資總額（籌資總額=實際參保人數(shù)*（個人籌資+ 政府補助））的 3%提取，市級風險儲備金累計結(jié)余達到全市上年度籌資總額的 10%后不再提取。市級風險儲備金由市級統(tǒng)一管理，各縣（市、特區(qū)、區(qū)）申請當年度風險儲備金的額度不得超過該縣當年度籌資總額的 3%。

（五）各縣（市、特區(qū)、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實行市級整

合、統(tǒng)籌，并建立基金責任分擔、激勵機制

1.       對完成當年度籌資目標任務(wù)的縣（市、特區(qū)、區(qū)），當 年可用醫(yī)�；�金（縣域內(nèi)籌資總額-當年度提取的市級風險儲備 金）出現(xiàn)缺口，缺口在 3%以內(nèi)（含 3%）由市級承擔，超過 3% 以上部分由各縣（市、特區(qū)、區(qū)）承擔；對未完成當年度籌資目標任務(wù)的縣（市、特區(qū)、區(qū)），當年可用醫(yī)�；�金出現(xiàn)缺口由各  縣（市、特區(qū)、區(qū)）承擔。對擅自擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范疇、支付標準等造成的基金缺口，由各縣（市、特區(qū)、區(qū)）承擔。

2.       各縣（市、特區(qū)、區(qū)）當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金結(jié)余超過 各縣（市、特區(qū)、區(qū)）當年籌資總額 5%的，按結(jié)余的 5%作為縣級專項風險調(diào)劑金，由各縣（市、特區(qū)、區(qū)）用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的支付。

（六）市級風險儲備金的使用范圍

1.       醫(yī)�；�金正常超支主要通過調(diào)整報銷方案、加強醫(yī)療費 用支出控制管理等措施解決，一般不得動用風險基金彌補。

2.       用于醫(yī)�；�金非正常超支導致的醫(yī)�；�金臨時周轉(zhuǎn)困難 包括非正常超支指因大病人數(shù)異常增多、突發(fā)疫情等特殊因素導致按規(guī)定應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用大幅度增加，而使醫(yī)療基金入不敷出的情況。原與本通知不一致的政策，以本通知為準。市醫(yī)療保障局將會同相關(guān)部門對本通知未盡事宜和需調(diào)整的事項，結(jié)合實際進行適時調(diào)整。

附件：1. 普通疾病門診報銷補償表

2.       慢性病及重大疾病門診報銷補償表

3.       市域內(nèi)普通疾病住院報銷補償表

4.       市外異地就醫(yī)普通疾病住院報銷補償表

5.       正常分娩、剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥限額補償標準

6.       市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)月次均住院費用控制標準

7.       特殊醫(yī)用材料起付線標準

8.       普通人群城鄉(xiāng)居民大病保險賠付標準

9.       省 25 種重大疾病目錄

10.        六盤水市 20 種其他重大疾病

11.       六盤水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病卡

12.        城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金不予報銷范圍

2020 年 3 月 5 日

附件 3

市域內(nèi)普通疾病住院報銷補償表

附件 4

市外異地就醫(yī)普通疾病住院報銷補償表

附件 5

正常分娩、剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥限額補償標準

附件 6

市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)月次均住院費用控制標準

附件 7

特殊醫(yī)用材料起付線標準

附件 8

普通人群城鄉(xiāng)居民大病保險賠付標準

附件 11

附件12

城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付范圍

一、非正常情況或有第三方責任人承擔的醫(yī)療費用

1、因交通肇事、醫(yī)療事故及糾紛、職業(yè)病、工傷、意外傷害等由第三方承擔的醫(yī)療費用。

2、因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、違反法律法規(guī)、冒名頂替住院等治療所發(fā)生的醫(yī)療費用。

3、在國外、港澳臺等地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

4、不予報銷病種：計劃生育手術(shù)（非醫(yī)學指征引產(chǎn)、人工流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎手術(shù)、人工受孕等）、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的醫(yī)療費。

二、藥品類型

1、零售藥店外購藥品。

2、使用超出《三目錄》規(guī)定的藥品。

三、診療項目

使用超過《三目錄》規(guī)定的項目；定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊的診療服務(wù)項目以外發(fā)生的醫(yī)療費用；由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

1、服務(wù)項目類

（1）  就（轉(zhuǎn)）診交通費、救護車費、取暖（降溫）費、電視、電話、空調(diào)、電爐（微波爐）、煤氣、電冰箱等醫(yī)療服務(wù)設(shè) 施費用。

（2）  病歷工本費、疾病證明費、診斷建議書費等。

（3）  出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、上門服務(wù)費、自請?zhí)貏e護理費、生活服務(wù)費、陪護費等。

（4）  其他特需醫(yī)療服務(wù)項目。

2、非必須檢查及非疾病治療項目類

（1）  新型昂貴的非必需的特殊檢查項目。

（2）  美容、健美項目及非功能性整容、矯正矯形等非疾病治療項目。如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、唇裂修補術(shù)后整形術(shù)、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、單純性包皮過長、包莖、副乳、減肥、增高、 多指畸形多指切除術(shù)（影響功能除外）等。

（3）  各種預防、保健性的診療（除圍產(chǎn)期保健外）等項目。

（4）  各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢）、醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定）等項目費用。